Teses e Dissertações

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Melhorar a saúde materno-neonatal continua sendo um desafio para a maioria dos países de renda baixa e média (PRBM). Globalmente, é estimado que 303.000 mulheres morrem a cada ano devido a complicações relacionadas a gravidez e ao parto, e mais 8 milhões sofrem de doenças graves e deficiências ao longo da vida em decorrência deste processo. No que diz respeito às crianças, são 2,8 milhões óbitos a cada ano nos primeiros 28 dias de vida. Em 1999, a assistência qualificada ao parto (AQP) foi escolhida pelas Nações Unidas como indicador para monitorar progresso na redução da mortalidade materna, sendo estipulada a meta de atingir 90,0% de cobertura em 2015, e assim contribuir para alcançar o quinto objetivo do desenvolvimento do milênio (ODM5) - reduzir a mortalidade materna em 75,0% de 1990 até 2015. A redução da mortalidade neonatal, embora não contasse como uma meta específica, faz parte do quarto objetivo de desenvolvimento do milênio (ODM4), cuja meta era alcançar redução da taxa de mortalidade em crianças menores de cinco anos de dois terços até 2015. Conforme a literatura, com um incremento da cobertura de parto institucional e da AQP, um total de 113.000 óbitos maternos e 1.325 milhão de óbitos neonatais poderiam ser evitados anualmente até 2020. A nível global, progressos foram observados, porém importantes desigualdades socioeconômicas e geográficas na AQP e parto institucional persistem. Os inquéritos da DHS, MICS, RHS e dados disponíveis pelo Banco Mundial são ferramentas importantes para avaliar esses tópicos, assim como as desigualdades socioeconômicas e geográficas relacionadas nos PRBM. Três artigos originais compõem a tese: No primeiro artigo, estimamos a frequência da cobertura de partos por AQP (parto assistido por médico, enfermeira, obstetriz ou outra categoria considerada por cada pais), parto institucional (público-privado), assim como a combinação do lugar de parto e tipo de assistente em 80 PRBM, utilizando o inquérito mais recente (DHS, MICS) de cada pais a partir de 2005. Os resultados mostraram a existência de quatro categorias de assistência ao parto: 1) parto institucionais por AQP, 2) parto institucional sem AQP, 3) parto domiciliar por AQP, e 4) parto domiciliar sem AQP. As categorias 1 e 4 foram as mais frequentes, e parto por AQP foi altamente correlacionado com parto institucional (rho:0,97; p<0,001). Em oito países, o parto domiciliar por AQP (categoria 3) foi maior que 10,0%, e em dois países, o parto institucional por um assistente não qualificado (categoria 2) maior de 10,0%. Desigualdade pró-rica e pró-urbana foram observadas na cobertura de partos por AQP e parto institucional. O segundo artigo explorou a capacidade preditiva da renda absoluta e dos quintis de bens (posição socioeconômica relativa) sobre a cobertura de parto por AQP, utilizando dados de 293 inquéritos nacionais (DHS, MICS, RHS) de 100 PRBM. Na análise entre países, o logaritmo natural da renda absoluta foi capaz de predizer 51,5% da variabilidade observada na cobertura de AQP comparado a 22,0% para o índice de bens, sendo a renda absoluta considerada o melhor preditor da cobertura de AQP do que quintis de bens. No terceiro artigo, comparamos a cobertura e as desigualdades socioeconômicas das mulheres de áreas urbanas e rurais no acesso a AQP, e em particular, as mulheres urbanas mais pobres versus as mulheres rurais mais pobres. Utilizamos os últimos inquéritos (DHS, MICS, RHS) de 92 PRBM conduzidos a partir de 2005 com informações disponíveis sobre AQP e índice de bens. Calculamos estimativas de AQP por quintis de bens em zona urbana e rural separadamente, e o resultado foi baseado em 52 países que tinham pelo menos 25 mulheres em cada uma das 10 caselas resultantes desta combinação. As mulheres da zona rural, em geral, apresentaram menor nível de cobertura e maior desigualdade no acesso a serviços de saúde. Também foi evidenciado que as mulheres mais pobres da zona rural apresentaram menor cobertura comparado as mais pobres da zona urbana. Além disso, seis grupos de países foram identificados, baseados na diferença de cobertura entre mulheres da zona urbana e rural e na diferença da desigualdade absoluta (SII) nas áreas urbana e rural.


Abstract

Improving maternal and neonatal health remains a challenge for most low and middle-income countries (LMICs). Globally, it is estimated that 303,000 women die each year due to complications related to pregnancy and childbirth, and an additional 8 million suffer from serious illnesses and lifelong disabilities as a result of this process. With regard to children, there are 2.8 million deaths each year in the first 28 days of life. In 1999, skilled birth attendance (SBA) was adopted by the United Nations as an indicator to monitor progress in reducing maternal mortality, with the goal of achieving 90.0% coverage by 2015, and thus contributing to achieving the fifth objective of the Millennium Development Goals (MDG5) - reduce maternal mortality by 75.0% from 1990 to 2015. Reducing neonatal mortality, while not counting as a specific goal, is part of Millennium Development Goal 4 (MDG4), whose goal was to achieve a two-thirds reduction in the under-five mortality rate by 2015. According to the literature, with an increase in institutional delivery and SBA coverage, a total of 113,000 maternal deaths and 1,325 million neonatal deaths could be avoided annually by 2020. Globally, progress has been observed, but important socioeconomic and geographical inequalities in the SBA and institutional delivery persist. DHS, MICS, RHS and data available from the World Bank are important tools for assessing these topics, as well as related socioeconomic and geographical inequalities in LMICs. Three original articles make up the thesis. In the first article, we estimated the frequency of coverage by SBA (birth assisted by doctor, nurse, midwife or other category considered by each country), institutional delivery (public-private), as well as the combination of place of delivery and type of attendant 80 LMICs, using the most recent survey (DHS, MICS) of each country since 2005. The results showed the existence of four categories of delivery assistance: 1) institutional delivery by SBA, 2) institutional delivery without SBA, 3) home birth by SBA, and 4) home birth without SBA. Categories 1 and 4 were the most frequent, and delivery by SBA was highly correlated with institutional delivery (rho: 0.97, p <0.001). In eight countries, home birth by SBA (category 3) was greater than 10.0%, and in two countries, institutional delivery by an unqualified assistant (category 2) greater than 10.0%. Pro-urban and pro-rich inequalities were observed for coverage of institutional SBA deliveries. The second article explored the predictive capacity of absolute income and wealth quintiles (relative socioeconomic position) on delivery coverage by SBA, using data from 293 national surveys (DHS, MICS, RHS) of 100 LMICs. In the cross-country analysis, the natural logarithm of absolute income was able to predict 51.5% of the variability observed in SBA coverage compared to 22.0% for the asset index, with absolute income being considered the best predictor of SBA coverage than the wealth index. In the third article, we compared the coverage and socioeconomic inequalities of women in urban and rural areas in the access to SBA, and in particular the poorest urban women versus the poorest rural women. We used the latest surveys (DHS, MICS, RHS) of 92 PRBM conducted from 2005 with available information on SBA and wealth index. We calculated SBA estimates by wealth quintiles in urban and rural areas separately, and the result was based on 52 countries that had at least 25 women in each of the 10 cells resulting from this combination. Rural women, in general, presented lower levels of coverage and greater inequality in access to health services. It was also evidenced that the poorest women in the rural areas presented less coverage compared to the poorest women in the urban areas. In addition, six groups of countries were identified based on the difference in coverage between urban and rural women and the difference in absolute inequality (SII) in urban and rural areas.